A Neurocirurgia Funcional é uma subespecialidade da Neurocirurgia que busca resgatar uma função perdida. Pode ser realizada no tratamento dos movimentos anormais, doenças psiquiátricas, dores crônicas e epilepsias, por exemplo, mas não como primeira alternativa.
Nesse sentido, é importante que o paciente saiba que a cirurgia só é indicada quando apenas o tratamento conservador ‒ com medicamentos, fisioterapia, fonoterapia, psicoterapia ou terapia cognitiva comportamental, por exemplo ‒ não é suficiente para aliviar os sintomas da doença e proporcionar uma qualidade de vida adequada.
Pré e pós-neurocirurgia funcional
Os momentos antes da cirurgia são de muita conversa. No consultório, o Dr. Osvaldo Vilela explica, com detalhes, tudo o que envolve o procedimento. Isto é, como ele é realizado, os resultados que oferece, os riscos, possíveis complicações, todas as possibilidades de sucesso e insucesso. Além disso, esclarece também que a decisão de realizar ou não a cirurgia, quando indicada, é do paciente.
Os outros passos do pré-operatório variam conforme a doença. No caso da doença de Parkinson e dos tremores, por exemplo, as medicações devem ser interrompidas na tarde do dia anterior ao da cirurgia. Isso porque, no momento da operação, é necessário que as manifestações características da doença ‒ tremor, rigidez e lentidão [bradicinesia (bradi = lento; cinesia = movimento)] ‒ estejam claras. Dessa forma, o neurocirurgião poderá observar as mudanças nos sintomas do paciente já no transcurso da cirurgia.
Como a Neurocirurgia funcional é feita?
Para explicar como essa cirurgia é realizada, exemplificarei com a doença de Parkinson. Nesta enfermidade, o paciente apresenta perda das células que produzem um neurotransmissor chamado dopamina, em uma região do cérebro conhecida como substância negra. Em decorrência dessa deficiência, algumas estruturas cerebrais se tornam hiperativas, como o globo pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico (NST), e é isso que determina os sinais e sintomas da doença. Uma outra estrutura cerebral, denominada núcleo ventral intermédio do tálamo (Vim), também está envolvida na gênese dos sintomas desta doença.
Portanto, o que se faz com a cirurgia é inativar estas áreas cerebrais que estão hiperativas. A escolha de qual destas estruturas deve ser operada varia de acordo com as manifestações predominantes da doença. Por exemplo, na presença de tremor, geralmente opta-se pelo NST ou pelo Vim; quando a lentidão e/ou a rigidez predominam, tanto o NST como o GPi podem ser utilizados, ambos com bons resultados.
Felizmente, estas estruturas são facilmente identificáveis na ressonância magnética cerebral. Assim, nos dias que antecedem a cirurgia, este exame é realizado. No dia da cirurgia, um aparelho, denominado estereotáxico (figura 1), é fixado na cabeça do paciente, usualmente sob anestesia local, estando o paciente acordado. Uma tomografia computadorizada do crânio é, então, realizada e as imagens obtidas, bem como aquelas da ressonância magnética anteriormente realizada, são exportadas para uma estação de trabalho (computador). Assim, utilizando um software apropriado, estas imagens são então fundidas. É nestas imagens que se identifica o alvo cirúrgico (NST, GPi ou Vim).
O aparelho estereotáxico (figura 1), que acima mencionamos, tem um ponto central, denominado ponto zero. O alvo pode estar localizado à esquerda ou à direita, adiante ou atrás e acima ou abaixo deste ponto. As distâncias nestes três planos são medidas e constituem, respectivamente, as coordenadas x, y e z do alvo. Estas coordenadas são, então, ajustadas no aparelho estereotáxico, o qual é utilizado para guiar o nosso instrumento (geralmente um eletrodo) até o alvo. Toda a trajetória do eletrodo, desde o ponto onde ele penetra no crânio (ponto de entrada), até o alvo, é planejada, milímetro a milímetro. Como podem notar, toda a cirurgia é programada em um computador, o que demanda um tempo substancial.
Figura 1. Sistema Estereotáxico Leksell. O estereotáxico é fixado à cabeça durante a cirurgia e guia o eletrodo para o alvo cirúrgico, cuja localização é determinada usando o computador, onde é planejada toda a cirurgia.
A doença de Parkinson geralmente acomete ambos os lados do corpo e por isso a cirurgia é usualmente realizada bilateralmente (lembre-se que um lado do cérebro comanda o lado oposto do corpo).
Sob anestesia local e sedação, naquele ponto de entrada previamente calculado, é feito um orifício em cada lado do crânio do paciente, chamado de trepanação, por meio do qual o eletrodo é inserido e dirigido até o alvo cirúrgico.
A partir deste momento, toda a sedação é interrompida, e o paciente é mantido completamente acordado, a fim de que se possa avaliar o impacto do estímulo elétrico nas manifestações da doença (ver logo abaixo). Pode parecer estranho, mas o cérebro, o centro de percepção da dor, é indolor.
Para se confirmar o adequado posicionamento do eletrodo no alvo cirúrgico escolhido, pode-se lançar mão de um dos seguintes meios: 1- Realizar nova ressonância magnética ou tomografia computadorizada do crânio na sala de cirurgia; 2- Utilizar a estimulação elétrica; 3- Realização do registro das células do alvo. Em nossa instituição, utilizamos o segundo e/ou o terceiro métodos, mais comumente o segundo (figuras 2 e 3).
